厦门市医保部门持续深化医保支付改革，对即时结算、分值月度结算、年度全流程清算进行系统性提质升级，改革覆盖全市 2000 余家定点医药机构。目前医保基金拨付最短仅需 1 个工作日，年度清算效率连续三年优于全国平均水平，整体进度提前两个月，形成可复制的医保结算经办样板。

　　一、即时结算实现 “日报日审日拨”，资金拨付驶入快车道

　　厦门全面打通线上拨付通道，把基金拨付时限压缩至最短 1 个工作日，覆盖门诊、住院、生育医疗、医疗救助及零售药店购药全品类费用，真正做到按日对账、按需申报、资金当日到账。

　　一是再造线上拨付流程。经办全流程实现在线对账、在线申报、在线拨付，医疗机构每日仅需一次操作，即可完成明细账与总账核对申报；医保经办端同步实现日审日拨，全程数据闭环、不见面经办，彻底打通业务流、信息流、资金流。

　　二是拓宽即时结算覆盖范围。将大病保险资金由商业保险公司按月拨付，升级为按日直达定点医药机构，每年可实现约 6 亿元大病保险费用快速拨付，进一步放大资金周转效能国家医疗保...。

　　三是传导改革红利。高效资金拨付有效缓解医疗机构现金流压力，保障药品、耗材稳定供应，最终带动群众就医服务体验持续改善，实现医保、医院、参保群众三方共赢。

　　二、创新推行按分值月度结算，激励约束前置到月度考核

　　厦门打破传统月度项目预拨模式，建立起医疗质量与资金拨付直接挂钩的按分值月度预清算机制，把年度 “结余留用、超支分担” 的激励政策前置到月度结算环节，引导医疗机构主动规范诊疗行为。

　　首先搭建全新月结支付体系。住院执行病种分值预清算，门诊配套医师服务能力分值考核，同步完善病种入组、分值点值、支付系数等核心规则，让资金拨付与诊疗绩效紧密绑定。

　　其次依托信息系统压缩审核周期。依托全市统一医保信息平台，病案审核、特例单议由原先季度办结，提速至按月审核、60 天内办结；考核模式升级为月度 + 年度、线上 + 线下双线并行，每月下发考核结果，便于医疗机构及时优化运营管理。

　　最后常态化公开结算数据。结算清单实时完成病种分组，结果第一时间反馈医疗机构；按月公示病种运行、基金流向、考核清算等核心数据，每季度召开专项数据发布会，助力医疗机构精准开展病种精细化管理。

　　三、年度清算提档加速，连续三年领跑全国清算效率

　　2026 年 2 月，厦门顺利完成 2025 年度医保清算工作，整体进度较往年提前 60 天以上，全年安全精准拨付医保资金超 110 亿元，已连续三年比全国平均进度提前两个月完成年度清算任务。

　　一是打通多部门数据协同壁垒。联动医保业务、财务、医疗机构与医药企业多方系统，建成一体化数据贯通清算机制，打通全业务闭环管理链条，实现业财数据无缝衔接。

　　二是分步压缩全周期清算节点。将年度考核拆解为月度常态化考评，按季度推进病种审核与特例单议，定期公开过程数据，稳定医疗机构资金预期；稳步压缩日、月、季各环节清算周期，层层提速。

　　三是实行多板块并行核算。将全市清算业务划分为住院、门诊、养老机构、零售药店等 8 大板块，针对不同板块分别采用病种分值、项目分值、床日付费、人头付费等多元模式同步核算，大幅提升整体清算效率。